介護保険法の理念に基づき、要介護者からの相談に応じ、要介護者がその心身の状況や置かれている環境等に応じて、本人や家族の意向等を基に、居宅サービス又は施設サービスを適切に利用できるよう、サービスの種類、内容等の計画を作成するとともに、サービスの提供が確保されるよう師弟居宅サービス事業者、介護保険施設等との連絡調整差の多の便宜の提供を行うことを目的とする。
居宅サービス計画の作成/情報の提供
介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成の開始にあたってはも当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族に対して提供して、利用者にサービスの選択を求めます。
介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成にあたっては、適切な方法により、利用者が現に抱える問題等を明らかにし、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握します。
介護支援専門員は、解決すべき課題の把握にあたっては、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して行います。この場合において、介護支援専門員は、面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し、理解を得ます。
介護支援専門員は、利用者及びその家族の希望並びに利用者について把握された解決すべき課題に基づき、当該地域における指定居宅サービス等が提供される体制を勘案して、提供されるサービスの目標及び達成時期、サービスを提供する上で留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
介護支援専門員は、サービス担当者会議の開催、又は担当者に対する照会等により、当該居宅サービス計画の原案の内容について、担当者から、線も名的な見地からの意見を求めます。
介護支援専門員は、居宅介護サービスの原案に位置付けた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得ます。
介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後においても、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者当との連絡を継続的に行うことにより、居宅サービス計画の実施状況の把握を行うとともに、利用師屋についての解決すべき課題の把握を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス時宜容赦等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリ等の医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師の意見を求めます。
介護支援専門員は、居宅サービス計画に訪問看護、通所リハビリ等の医療サービスを位置付ける場合にあっては、当該医療サービスに係る主治の医師の指示がある場合に限りこれを行うものとし、医療サービス以外の指定居宅サービス等を位置付ける場合にあっては、当該指定居宅サービス等に係る主治の医師の医学的観点からの留意事項が示されているときは、当該留意点を尊重してこれを行います。
介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成又は変更にあたっては、利用者の自立した日常生活の支援を効果的に行うため、原則として特定の時期に偏ることなく、計画的に指定居宅サービス等の利用が行われるようにします。
介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成又は変更にあたっては、利用者の日常生活全般を支援する観点から、介護給付等対象サービス以外の保健医療サービス又は福祉サービス、当該地域に住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて居宅サービス計画上に位置付けるよう努めます。
指定居宅介護支援の提供にあたっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービス提供方法等について、理解しやすいよう説明を行います。